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虢周科临床状态医学理论创新探讨

时间:2018-11-14 编辑整理:谢林林 , 林松俊 , 倪新强 , 庞冰 来源:早发表网

摘要:以虢周科教授运用经验方郁乐冲剂加减治疗郁病为例,分析其临床状态医学理论体系特征,并进一步探讨临床状态 医学的理论创新点。 在该理论引导下建立的人—自然—社会医学模式及全面推广家庭医生工作模式等,推动了医学模式的 发展,促进了医疗诊治方法的改进。

关键词:临床状态医学;人—自然—社会医学模式;家庭医生工作模式;虢周科

临床状态医学是由虢周科教授提出的以中医 整体观为引导,以系统思维为特征,结合中西医 两套医学体系,吸取伦理学、人文思想,整合疾 病医学、中医学、心身医学等医学的长处而形成 的一门新兴的临床医学。虢周科教授是广州中医 药大学附属深圳市中医院脑病与心理病科主任医 师,教授,博士研究生导师,国家中医药管理局 “十二·五”神志病重点专科建设单位学科带头 人,广东省名中医,深圳市名中医。虢周科教授 从医30余载,临床经验丰富,提出了“临床状态 医学”理论体系,并应用于临床常见症状及疾病 的诊治。虢周科教授对神经及精神疾病诊治有独 特的见解,自创院内制剂“ 脑髓康”,临床疗效显著。本研究以虢周科教授运用经验方郁乐冲剂加 减治疗郁病的临床病案为例证,详细先容临床状 态医学的具体应用;同时,在临床实践中,虢周 科教授不断探索和总结,对临床状态医学提出了 新的见解,现总结如下。

1 临床状态医学理论体系概况

1. 1 临床状态医学理论体系特征

虢周科教授的 临床状态医学理论体系特征包括以下几个方面: 1)临床状态医学是中西方哲学相互交融的产物。 基于西方哲学的“世界是普遍联系的,世界是永 恒发展的”观点以及中国古典哲学的“整体观”、 “以平为期”、“天人相应”、 “道法自然”等思想,临床状态医学认为人的生命状态应顺应其自 然状态,并随时间、环境等呈动态变化;人患疾 病是人、自然、社会相互作用的结果,治疗疾病 应同时重视躯体、精神心理变化,最终使人与自 然、社会重新达到平衡状态。(2)研究对象:临床 状态医学以人体的生理病理及其所反映的生命状 态为研究对象,包括西医疾病状态、中医证候状 态、患者心理状态。(3)理论体系:临床状态医学 的病因病机、检查评价方法、诊断、治疗方法等 来源于生物医学、中医学。(4)诊断创新:利用兼 容替代法,临床状态医学采用“三维诊断”,即予 每个患者中医诊断、西医诊断、心理状态诊断结 果。与现有医学诊疗模式相比,增加了心理状态 诊断,其中心理状态诊断参照最新精神病学指 南,如果心理处于健康状态,则诊断为心理健康 状态。

1. 2 临床状态医学理论临床运用病案举隅

某,女,37 岁,因“情绪低落、紧张担心 3 个月 余”于 2017 年 8 月 15 日就诊。患者约 3 个月前因 感情问题出现情绪低落,愉快感下降,兴趣减 退,紧张担心,心烦,无助感,早醒,记忆力下 降,注意力不能集中,纳呆,伴心悸、胸闷,无 幻觉、妄想,无自杀观念。查体:舌红,苔薄 黄,脉弦,心、肺、神经系统查体未见明显异 常。辅助检查:自诉近期查甲状腺功能、心电 图、胸片、脑电图等未见明显异常。焦虑自评量 表(SAS):63分;抑郁自评量表(SDS):65分;症 状自评量表(SCL-90)提示中度抑郁,中度焦虑, 轻度躯体化。中医诊断:郁病(心肝郁热);西医 诊断:抑郁发作;心理状态诊断:抑郁焦虑状态。

诊断思路:(1)兼容方法:本例患者症状有情 绪低落,愉快感下降,兴趣减退,紧张担心,心 烦,无助感,早醒,记忆力下降,注意力不能集 中,纳呆,心悸、胸闷。(2)排除方法:将心悸、 胸闷从该例抑郁症诊断标准中剔除。(3)病因方 法:胸闷、心悸病因常见于呼吸系统、心血管系 统疾病,本例患者心肺查体未见明显异常,查胸 片、心电图未见明显异常,故排除心血管、呼吸 系统疾病,考虑是抑郁焦虑状态的躯体表现。患 者的情绪低落、愉快感下降、兴趣减退、紧张担 心、心烦等通过甲状腺功能、脑电图检查及药物 使用病史查询结果,可以排除器质性疾病继发及 药物使用引起的精神障碍,病情属于抑郁焦虑状态。(4)替代方法:心慌、胸闷是紧张、担心的替 代症状。早醒、纳呆是抑郁所致的替代症状。

治疗:早餐后口服盐酸氟西汀分散片 20 mg, 每日1次。中药以清热除烦、解郁安神为主,采用 郁乐冲剂加减,用药如下:炒酸枣仁30 g,柏子仁 15 g,何首乌藤 20 g,知母 20 g,珍珠母 30 g(先 煎),龙齿 30 g(先煎),郁金 15 g,川芎 10 g,醋 香附10 g,麦冬15 g,制远志15 g,百合15 g,丹 参10 g。共处方14剂,每日1剂,水煎服,分两次 服。配合中医语言疗法,听其诉说,助其宣泄, 达到情感上的理解,并告知其病情的发生、发 展、危害性及治疗的必要性,使其能坚持配合治 疗。在改变其对疾病的认知的基础上,调动自身 战胜困难的勇气,告知其一些放松方法,如正 念、冥想、呼吸放松,并引导其制订行动计划, 完成相关作业,建议其积极投入日常工作与生活 等。配合王不留行籽耳穴压豆,取心、肾、神 门、交感、皮质下等耳穴,双耳交替。患者2周后 复诊,心悸、胸闷明显好转,情绪低落、睡眠等 改善,但仍有心烦、纳呆,继续给予盐酸氟西汀 分散片20 mg口服,每日1次,中药加用栀子、连 翘、麦芽等。随诊 2 个月,患者情绪正常,无心 悸、胸闷,纳寐可,工作、生活状态恢复正常。

病案分析:郁病是由气机郁滞、脏腑功能失 调所致,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸 胁胀痛,或易怒易哭,或咽中如有异物梗塞等为 主要临床表现的一类病证,郁乐冲剂是虢周科教 授针对抑郁症心肝郁热证型开发的专方专药,具 有清热除烦、解郁安神的功效。本病例以临床状 态医学理论为引导,认为患者发病的直接原因为 社会人际关系遇到问题,情志失调,在原气机郁 滞基础上发展为心肝郁热型郁病。采用“三维诊 断法”(中医诊断、西医诊断、心理状态诊断)进 行诊断,治疗以家庭、社会提供人文关怀、经济 支撑为基础,运用药物、心理、耳穴压豆外治等 方法治疗,首诊病情好转,复诊仍有心烦、纳 呆,加用栀子、连翘清心除烦,麦芽行气消食,临 床疗效较佳,不仅身体健康状态恢复正常,工作、 生活状态也恢复正常。

2 临床状态医学发展新探

2. 1 临床状态医学推动医学模式的发展

临床状态医学不是单一的生物医学或中医学,而是生物 医学、中医学二者的结合,治疗具体疾病的同时 调整身体整体的气血阴阳脏腑平衡。临床状态医 学与心身医学相比,心身医学虽然强调生物—心 理—社会医学模式,关注每个患者的心理状态, 认为健康的心理与健康的身体同等重要,强调调 整精神、躯体全身状态平衡,但仍以具体的系统 疾病为研究单位及治疗的最终目标。而临床状态 医学在此基础上加入中医理论体系,并且给每个 患者采用三维诊断,增加了中医证候状态与心理 状态诊断,并采用相应的中医、心理治疗方法, 认为治愈具体疾病不是唯一和最终目标,更关注 患者能否以最好的状态适宜工作、生活。临床状 态医学是中西医结合医学的发展。在目前中西医 结合模式的基础上新增心理状态的诊治,其治疗 可更好地调整患者的心身状态,提高患者工作与 生活质量。

临床状态医学的提出,是新的医学模式的一 种探索。20世纪70年代提出了生物—心理—社会 医学模式。在具体临床应用中,该模式引导医生 不仅要重视患者的生物、心理状态,也强调社会 因素对患者的影响。此外,社会工编辑进入医 院、社区等工作,在一定程度上对生物—心理— 社会医学模式的发展起了一定的促进作用。虢周 科教授在此医学模式基础上,结合临床状态医学 的引导思想,如上述提到的西方哲学的“世界是 普遍联系的,世界是永恒发展的”,中国古典哲学 的“整体观”、“以平为期”、“天人相应”、“道法 自然”等,提出了人—自然—社会的医学模式。 其特点是:(1)把原有模式中的“生物—心理”整 合为“人”。临床状态医学在整体观念、辩证的世 界观等哲学思想引导下,认为人的状态除了包含 躯体的生理病理状态,还有精神层面的心理状 态。患者就诊及医者诊治时都强调疾病诊治和心 理状态诊治,即把原先提出的“生物—心理”合 二为一;(2)加入“自然”要素。人的体质、发 病、治疗手段等都离不开自然因素。自然环境对 我国国民体质的影响存在区域差异性,相同的自 然环境要素对不同区域的国民体质影响程度不 同,如降水与体质是正相关,东部影响大于西 部 。脑血管疾病流行病学调查结果显示,脑卒中 冰冷季节发病率明显增高,我国脑卒中发病有北 方高于南方、西部高于东部的特征,纬度每增高5度,其发病率增高 64.0/10 万,死亡率增高 6.6/10 万 。因为气候与地域条件的不同,导致了南北方 流感在不同的季节暴发,北方的流感多在冬春季 节。这可能与北方冬春季开窗通风少、空气不流 通及天气冰冷适合病毒存活有关系。夏季气温 高,则不利于病毒存活。而南方春季气温普遍高 于北方,而且大部分地区冬季不下雪,气温稍有 回升,细菌、病毒等就会大量繁殖,因此,出现 流行性感冒等呼吸道感染疫情的可能性更高。人 在健康、生病、康复等状态下都应顺应自然环境 及其变化,即应法于自然之道,“春夏养阳,秋冬 养阴”,“阳入于阴则寐,阳出于阴则寤”;(3)保 留了“社会”要素。临床状态医学同样认为社会 环境、人际互动影响疾病的发生、发展、预后, 治疗疾病的最终目的是要让患者适应社会环境及 生活等。可见,虢周科教授提出的人—自然—社 会的医学模式,是对医学发展要求的一种简练而 全面的概括。

2.2 临床状态医学促进临床诊治方式的发展

临床状态医学理论的引导下,临床检测可整合中 西医学领域的检测技术,如在中医诊治状态下可 以利用体质辨识仪、经络检测仪、全息生物电检 测仪辅助诊治,在西医诊治状态下可以采用多普 勒、电子计算机断层扫描、功能磁共振成像、磁 共振血管成像等辅助诊治,在心理诊治状态下采 用人格测验、神经心理学测验和评定量表、功能 磁共振成像等辅助诊治。如刘光耀等[7] 对利用功能 磁共振成像研究抑郁易感性的脑结构与脑功能改 变等方面的研究进展进行了综合阐述。

以临床状态医学理论为引导,可推广多学科 联合会诊或家庭医生模式。虢周科教授认为,鉴 于临床状态医学的理论特点,在临床具体实施 中,可以实现内科、外科、心理科、精神科等多 专科的合作。如现在推广的多学科联合会诊,通 过不同专科医生面对面交流,在循证医学引导 下,为患者提供科学、规范、合理的个性化临床 方案,避免各专科间因治疗角度不同而提供不同 甚至相互冲突的治疗方案,更避免了单科治疗无 法为患者提供全方位诊疗的弊端[8] ;也可以着重培 养懂内科学、外科学、精神心理学的全方位的全 科医生或家庭医生团队,深入社区、家庭进行诊 疗活动。以深圳市卫生与计划生育委员会公开的 深圳市家庭医生服务管理办法 2017(试行)为例:医疗机构与常住居民签订家庭医生服务协议,由 协议约定的家庭医生服务团队为该居民提供综合 性、连续性、协调性、个性化的医疗卫生和健康 管理服务。服务团队配备全科医师、社区护理人 员,并可以吸取公共卫生医师、专科医师、药 师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治 疗师、社(义)工、社区网格管理员等人员加入家 庭医生服务团队。团队可以依法为签约居民提供 以下服务:基本医疗服务、公共卫生服务、健康 管理服务、健康教育与咨询服务、诊疗服务等。 以家庭医生模式实践临床状态医学,可系统、全 面为患者解决问题,提供规范、优质、方便的医 疗服务,提高患者依从性和临床有效性。

进行心理状态诊治时,应注意精神心理专科 药物使用,选择合适的药物治疗、心理治疗方 法,防止药物滥用,如抗精神病药、苯二氮卓类 药物等。同时注意各专科药物间的相互作用,及 时调整治疗方案。

总之,临床状态医学不仅关注改善患者疾病 的生物学指标,同时还强调解除患者痛苦,以达到患者恢复良好的心身状态及其社会功能为目 的;是在整合现有医学理论体系的基础上,为适 应新时期疾病诊治要求而提出的医学理论。


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